Hasta Anamnez ve Tedavi Kartı

• Hasta Kimlik ve İletişim Bilgileri (Ad, Soyad, TC Kimlik No, Doğum Tarihi, Telefon, Adres)
• Sistemik Hastalık Geçmişi (Diyabet, Hipertansiyon, Kalp Hastalığı vb.)
• Alerji ve İlaç Geçmişi (Kullanılan ilaçlar, bilinen alerjiler)
• Sosyal Anamnez (Sigara, alkol kullanımı, meslek bilgisi)
• Klinik Muayene Bulguları ve Mevcut Şikayetler
• Ön Tanı ve Kesin Tanı Alanları
• Uygulanacak Tedavi Planı (Prosedürler, ilaçlar, dozajlar, seanslar)
• Risk Değerlendirmesi ve Olası Komplikasyonlar
• Aydınlatılmış Onam Referansı ve İmzası (Gerekliyse ayrı bir form ile)
• Tedavi Takip Notları ve Kontrol Tarihleri
• Hekim ve Hasta/Veli/Vasi İmza Alanları
• Kayıt Tarihi ve Saati

1. Hasta Kimlik Bilgileri ve İletişim: İlk adımda, hasta veya yasal temsilcisi tarafından sağlanan kimlik (Ad, Soyad, TC Kimlik No, Doğum Tarihi) ve iletişim bilgileri (Telefon, Adres) eksiksiz olarak doldurulmalıdır. Bu bilgiler, hasta ile doğru iletişimi sağlamak ve yasal süreçlerde kimlik doğrulaması yapmak için zorunludur.
2. Anamnez Alımı: Hekim tarafından hastanın sistemik hastalık geçmişi (örneğin diyabet, hipertansiyon), bilinen alerjileri, düzenli kullandığı ilaçlar ve varsa sosyal alışkanlıkları (sigara, alkol) detaylıca sorgulanarak ilgili alanlara kaydedilir. Bu bölüm, hastanın genel sağlık durumunu anlamak ve tedavi planını buna göre şekillendirmek açısından kritik öneme sahiptir.
3. Klinik Muayene ve Şikayetler: Hastanın mevcut şikayetleri kendi ifadeleriyle kaydedildikten sonra, hekim tarafından yapılan fiziksel muayene bulguları ve gözlemler objektif bir şekilde ilgili bölüme işlenir. Bu adım, doğru tanıya ulaşmak için temel verileri sağlar.
4. Tanı ve Tedavi Planlaması: Elde edilen anamnez ve muayene bulguları ışığında, hekim ön tanısını ve ardından kesin tanısını belirler. Sonrasında, hastaya uygulanacak tedavi planı (ilaçlar, dozajlar, cerrahi prosedürler, fizyoterapi seansları vb.) ayrıntılı olarak yazılır. Tedavinin süresi, beklenen sonuçlar ve olası yan etkiler bu bölümde belirtilmelidir.
5. Risk Değerlendirmesi ve Aydınlatılmış Onam: Tedavi sürecine ilişkin olası riskler, komplikasyonlar ve alternatif tedavi yöntemleri hastaya açıkça anlatılır. Eğer tedavi aydınlatılmış onam gerektiriyorsa, bu kartta onamın alındığına dair bir referans belirtilir ve ayrı bir Aydınlatılmış Onam Formu'nun imzalandığına dair not düşülür. Bu, hukuki sorumluluk açısından hayati bir adımdır.
6. Tedavi Takip ve Notları: Her kontrol veya tedavi seansı sonrası, hastanın durumu, tedaviye yanıtı, yapılan değişiklikler ve sonraki adımlar "Tedavi Takip Notları" bölümüne kronolojik olarak kaydedilir. Bu notlar, tedavinin etkinliğini izlemek ve gerektiğinde müdahale etmek için önemlidir.
7. İmza ve Tarih: Kartın doldurulması tamamlandığında, hekim ve hasta (veya yasal temsilcisi) ilgili alanları imzalar. Her kayıt ve güncelleme için tarih ve saat bilgisi mutlaka eklenmelidir. Bu, kayıtların geçerliliğini ve hukuki bağlayıcılığını sağlar.

Hasta Anamnez ve Tedavi Kartı'nın düzenlenmesi ve saklanması, Türk hukuk sisteminde çeşitli kanun ve yönetmeliklerle güvence altına alınmıştır. Başta 1219 Sayılı Tababet ve Şuabatı San'atlarının Tarz-ı İcrasına Dair Kanun olmak üzere, hekimlerin hasta kayıtlarını düzenli tutma yükümlülüğü bulunmaktadır. Bu kanun, hekimlere mesleki faaliyetlerini icra ederken gerekli kayıtları tutma sorumluluğu yükler. Ayrıca, Türk Borçlar Kanunu (TBK) madde 502 ve devamı maddeleri uyarınca hekim ile hasta arasında bir vekalet sözleşmesi ilişkisi doğar ve hekimin özen borcu kapsamında kayıt tutma yükümlülüğü bulunur. Eksik veya hatalı kayıtlar, hekimin hukuki ve cezai sorumluluğuna yol açabilir. Kişisel Verilerin Korunması Kanunu (KVKK) ise, sağlık verilerinin özel nitelikli kişisel veri olması sebebiyle, bu verilerin işlenmesi, saklanması ve korunması konusunda katı kurallar getirir. Sağlık Bakanlığı'nın ilgili yönetmeliklerine göre hasta kayıtlarının belirli bir süre (genellikle 20 yıl) saklanması zorunludur. Bu yükümlülüklere uyulmaması, maddi ve manevi tazminat davalarına, idari para cezalarına ve mesleki disiplin cezalarına neden olabilir.

Önemli Notlar:

• Hasta kayıtları, KVKK kapsamında özel nitelikli kişisel veri olduğundan, yetkisiz kişilerin erişimine karşı azami düzeyde korunmalıdır.
• Her türlü tıbbi müdahale öncesinde, hastanın aydınlatılmış onamının alındığından emin olunmalı ve bu onam ayrı bir belge ile belgelendirilmelidir.
• Kayıtlar, okunaklı, eksiksiz ve kronolojik sıra ile tutulmalı, üzerinde silinti veya kazıntı yapılmamalıdır. Hatalı girişler, düzeltme notu ve hekim imzası ile belirtilmelidir.
• Hasta kayıtlarının saklama süresi, Sağlık Bakanlığı mevzuatına göre genellikle son işlem tarihinden itibaren en az 20 yıldır. Bu süreye riayet etmek yasal zorunluluktur.
• Hekim, hastanın talep etmesi halinde tıbbi kayıtların bir kopyasını yasal sınırlar çerçevesinde sunmakla yükümlüdür.