| Adı Soyadı | ... |
| TC Kimlik Numarası | ... |
| Doğum Yeri ve Tarihi | ... |
| Görev Unvanı ve Kurumu | ... |
| Medeni Hali | ... |
| Eşin Adı Soyadı ve TC Kimlik Numarası | ... |
| Bakmakla Yükümlü Olunan Çocukların Adı Soyadı ve TC Kimlik Numarası | ... |
| Taşınmaz Mallar (cins, ada, parsel, yüzölçümü, hisse oranı, edinme tarihi) | ... |
| Taşınır Mallar (menkul kıymet, altın, döviz, nakit, banka hesabı, araç vb.) | ... |
| Alacaklar (borçlu adı, miktar, vade) | ... |
| Borçlar (alacaklı adı, miktar, faiz oranı, vade) | ... |
| Gelirler (maaş, kira, faiz, temettü vb.) | ... |
| İmza ve Tarih | ... |