UZAKLAŞTIRMA (KORUYUCU TEDBİR) KARARI TALEBİ DİLEKÇESİ

.................................. NÖBETÇİ AİLE MAHKEMESİ HÂKİMLİĞİ'NE

1) ................................................................................................................................................................................................................................ (ilk olayın tarihi, yeri ve ne yaşandığı).

2) ................................................................................................................................................................................................................................ (tekrar eden davranışlar, tehdit ve mesajlar).

3) ................................................................................................................................................................................................................................ (son olay ve hâlihazırdaki tehlike).

• Şiddet tehdidi, hakaret, aşağılama veya küçük düşürmeyi içeren söz ve davranışlarda bulunmaması
• Müşterek konuttan veya bulunduğu yerden derhâl uzaklaştırılması, konutun tarafıma tahsisi
• Korunan kişilere, bulundukları konuta, okula ve iş yerine yaklaşmaması
• İletişim araçlarıyla veya sair surette rahatsız etmemesi
• Varsa silahının kolluğa teslimi
• Çocuklarla kişisel ilişkinin refakatçi eşliğinde kurulması veya sınırlandırılması
• Tarafıma ve çocuklarıma geçici koruma / kimlik bilgilerinin gizlenmesi
• Gerekiyorsa geçici nafakaya hükmedilmesi

Yukarıda açıkladığım nedenlerle, hakkımda ve birlikte yaşadığım çocuklarım hakkında 6284 sayılı Kanun kapsamında yukarıda işaretlediğim koruyucu ve önleyici tedbirlere karar verilmesini, kararın ivedilikle uygulanmasını saygıyla talep ederim.