DOĞUM (ANALIK) İZNİ TALEP DİLEKÇESİ
| Düzenlendiği Yer: __________________ | Tarih: ____ / ____ / ________ |
.................................. A.Ş. / LTD. ŞTİ. İNSAN KAYNAKLARI MÜDÜRLÜĞÜNE
| Adı Soyadı | ... |
| T.C. Kimlik No | ... |
| Sicil No | ... |
| Görevi / Departmanı | ... |
| İşe Giriş Tarihi | ... |
| Telefon | ... |
| IBAN | geçici iş göremezlik ödeneği için |
| Tahmini Doğum Tarihi | hekim raporuna göre |
| Talep Edilen İzin Başlangıcı | ... |
| Gebelik Türü | tekil / çoğul |
| Doğuma 3 Hafta Kalana Kadar Çalışma Talebi | evet / hayır |
| Doğum Sonrası Ücretsiz İzin Talebi | evet / hayır — süre |
Şirketinizde ................................. görevinde çalışmaktayım. Hekim raporunda belirtilen tahmini doğum tarihim ......... / ......... / ............ olup, İş Kanunu'nun analık izni hükümleri uyarınca doğum iznimin ......... / ......... / ............ tarihinde başlatılmasını talep ediyorum.
Sağlık durumumun uygun olduğuna dair hekim raporu ektedir. Doğumdan önce çalıştığım sürelerin, doğum sonrası izin süreme eklenmesini talep ediyorum.
Doğum sonrası izin süremin bitiminde, talep etmem hâlinde altı aya kadar ücretsiz izin ve günlük 1,5 saat süt izni haklarımı kullanmak istediğimi şimdiden bildiririm.
Gereğini bilgilerinize arz ederim.